TOC - resultados de pesquisas indicam origem neurobiológica, tratamento padrão ouro e efetividade de terapias combinadas.
O TOC foi por muitos anos (e ainda é) entendido como uma neurose obsessiva e tratado pela psicanálise através da associação livre.
Estudos recentes indicam a terapia cognitiva-comportamental e a farmacoterapia como padrão ouro para o tratamento.
Isso se deve, principalmente às pesquisas e descobertas de sua origem neurobiológica.
Abaixo trecho interessante de Rosario-Campos 2000 e sugestão de leitura complementar.
“Estudos com gêmeos são necessários para comprovar a transmissão genética, uma vez que o caráter familial poderia ser decorrência da mesma exposição ambiental. Os estudos de gêmeos revistos por Rasmussen e Tsuang,19 apresentam uma concordância para monozigotos de 53% a 87% e para dizigóticos de 22% a 47%.
Neuroanatomia e neuroimagem
A fisiopatologia do TOC está relacionada aos gânglios da base, estruturas de localização subcortical profunda representadas pelo estriado (caudado e putâmen), globo pálido, substância negra e núcleo subtalâmico. Estudos de neuroimagem têm demonstrado alterações morfológicas e funcionais nos núcleos caudados.23 Um modelo teórico interessante propõe a existência de uma disfunção na circuitaria fronto-córtico-estriato-tálamo-cortical. De acordo com esse modelo, o núcleo caudado (a porção estriatal da alça) não filtraria adequadamente os impulsos corticais, acarretando uma certa liberação na atividade talâmica, por ausência de inibição das estruturas estriatais.
Assim, os impulsos excitatórios originados no tálamo atingiriam o córtex órbito-frontal, criando um "reforço" que impediria o sujeito de retirar do foco de sua atenção certas preocupações que normalmente seriam consideradas irrelevantes.
O mesmo modelo tem sido proposto para crianças e adolescentes, apesar das possíveis diferenças nas diversas etapas do desenvolvimento ainda não terem sido delineadas.
Tratamento
Rosario-Campos 2000, aponta que tratar uma criança com TOC implica em uma série de procedimentos.
Uma vez que a criança terá seu crescimento influenciado pelo convívio com esse quadro, faz parte do seguimento planejar condutas que viabilizem um desenvolvimento adequado.
Deve-se iniciar o tratamento com esclarecimentos a respeito da origem do quadro, estabelecimento de um vínculo com a criança e suporte e orientação familiar.
A introdução de terapia cognitivo-comportamental tem demonstrado melhora dos SOC (Sintomas Obsessivos Compulsivos) e diminuição do risco de recaída após a retirada da medicação.
As drogas eficazes no tratamento dos SOC são os inibidores da recaptação de serotonina (IRS). As liberadas nos Estados Unidos pelo Food and Drug Administration (FDA) para o uso em crianças são a clomipramina, a fluvoxamina e a setralina. No caso da clomipramina, o monitoramento cardíaco criterioso deve ser realizado. A ação dessas drogas no citocromo P450 também deve ser considerada, a fim de evitar, por exemplo, interações com determinados antibióticos.
A introdução imediata de IRS deve ser considerada apenas quando os sintomas estão muito graves, quando houver risco de suicídio ou quadro depressivo intenso associado. Parâmetros clínicos de gravidade incluem o tempo gasto com os SOC, a interferência nas atividades escolares e de vida diária, o sofrimento subjetivo da criança e mesmo dos pais. Pode-se, também, utilizar escalas de avaliação de sintomas. A Yale-Brown obsessive-compulsive scale (Y-BOCS) é a mais utilizada, possuindo uma versão adaptada para crianças, a Children Yale-Brown obsessive-compulsive scale (CY-BOCS).
Nenhuma das duas escalas foi validada no Brasil.
Deve-se manter a medicação por pelo menos três meses em dose máxima para avaliação de sua eficácia.
Caso os sintomas estejam controlados, pode-se começar a redução para uma dosagem de manutenção após seis meses e tentar sua suspensão após 18 meses.
Frente à comorbidade com o transtorno de tiques ou à má resposta aos IRS, deve-se considerar a potencialização com neurolépticos.
Conclusão
É importante ressaltar que o TOC é, em si, um conceito. Por não ser "verdade" objetiva, irá necessariamente sofrer modificações nos próximos anos. O desenvolvimento de técnicas em biologia molecular e neuroimagem, utilizando subgrupos mais homogêneos de pacientes, deverá ser fator significativo na transformação desse conceito. Com a divulgação do genoma humano e o desenvolvimento de tecnologias mais acessíveis de mapeamento, propostas individualizadas de tratamentos, baseadas no seqüenciamento genético, poderão ser viáveis num futuro próximo.”
Fonte:
ROSARIO-CAMPOS, Maria Conceição do; MERCADANTE, Marcos T. Transtorno obsessivo-compulsivo. Rev. Bras. Psiquiatr., São Paulo , v. 22, supl. 2, p. 16-19, Dec. 2000 . Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-44462000000600005&lng=en&nrm=iso>. access on 24 May 2019. http://dx.doi.org/10.1590/S1516-44462000000600005.
Leitura Complementar
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-44462000000600005
http://www.ufrgs.br/toc/images/profissional/material_didatico/O%20uso%20de%20medicamentos%20no%20tratamento%20do%20TOC.pdf
https://www.researchgate.net/publication/298069483_Psicoterapia_versus_farmacoterapia_no_tratamento_do_transtorno_obsessivo-compulsivo_uma_revisao_sistematica
http://neurociencia.med.br/old/quadros-psiquiatricos/toc.html
Estudos recentes indicam a terapia cognitiva-comportamental e a farmacoterapia como padrão ouro para o tratamento.
Isso se deve, principalmente às pesquisas e descobertas de sua origem neurobiológica.
Abaixo trecho interessante de Rosario-Campos 2000 e sugestão de leitura complementar.
“Estudos com gêmeos são necessários para comprovar a transmissão genética, uma vez que o caráter familial poderia ser decorrência da mesma exposição ambiental. Os estudos de gêmeos revistos por Rasmussen e Tsuang,19 apresentam uma concordância para monozigotos de 53% a 87% e para dizigóticos de 22% a 47%.
Neuroanatomia e neuroimagem
A fisiopatologia do TOC está relacionada aos gânglios da base, estruturas de localização subcortical profunda representadas pelo estriado (caudado e putâmen), globo pálido, substância negra e núcleo subtalâmico. Estudos de neuroimagem têm demonstrado alterações morfológicas e funcionais nos núcleos caudados.23 Um modelo teórico interessante propõe a existência de uma disfunção na circuitaria fronto-córtico-estriato-tálamo-cortical. De acordo com esse modelo, o núcleo caudado (a porção estriatal da alça) não filtraria adequadamente os impulsos corticais, acarretando uma certa liberação na atividade talâmica, por ausência de inibição das estruturas estriatais.
Assim, os impulsos excitatórios originados no tálamo atingiriam o córtex órbito-frontal, criando um "reforço" que impediria o sujeito de retirar do foco de sua atenção certas preocupações que normalmente seriam consideradas irrelevantes.
O mesmo modelo tem sido proposto para crianças e adolescentes, apesar das possíveis diferenças nas diversas etapas do desenvolvimento ainda não terem sido delineadas.
Tratamento
Rosario-Campos 2000, aponta que tratar uma criança com TOC implica em uma série de procedimentos.
Uma vez que a criança terá seu crescimento influenciado pelo convívio com esse quadro, faz parte do seguimento planejar condutas que viabilizem um desenvolvimento adequado.
Deve-se iniciar o tratamento com esclarecimentos a respeito da origem do quadro, estabelecimento de um vínculo com a criança e suporte e orientação familiar.
A introdução de terapia cognitivo-comportamental tem demonstrado melhora dos SOC (Sintomas Obsessivos Compulsivos) e diminuição do risco de recaída após a retirada da medicação.
As drogas eficazes no tratamento dos SOC são os inibidores da recaptação de serotonina (IRS). As liberadas nos Estados Unidos pelo Food and Drug Administration (FDA) para o uso em crianças são a clomipramina, a fluvoxamina e a setralina. No caso da clomipramina, o monitoramento cardíaco criterioso deve ser realizado. A ação dessas drogas no citocromo P450 também deve ser considerada, a fim de evitar, por exemplo, interações com determinados antibióticos.
A introdução imediata de IRS deve ser considerada apenas quando os sintomas estão muito graves, quando houver risco de suicídio ou quadro depressivo intenso associado. Parâmetros clínicos de gravidade incluem o tempo gasto com os SOC, a interferência nas atividades escolares e de vida diária, o sofrimento subjetivo da criança e mesmo dos pais. Pode-se, também, utilizar escalas de avaliação de sintomas. A Yale-Brown obsessive-compulsive scale (Y-BOCS) é a mais utilizada, possuindo uma versão adaptada para crianças, a Children Yale-Brown obsessive-compulsive scale (CY-BOCS).
Nenhuma das duas escalas foi validada no Brasil.
Deve-se manter a medicação por pelo menos três meses em dose máxima para avaliação de sua eficácia.
Caso os sintomas estejam controlados, pode-se começar a redução para uma dosagem de manutenção após seis meses e tentar sua suspensão após 18 meses.
Frente à comorbidade com o transtorno de tiques ou à má resposta aos IRS, deve-se considerar a potencialização com neurolépticos.
Conclusão
É importante ressaltar que o TOC é, em si, um conceito. Por não ser "verdade" objetiva, irá necessariamente sofrer modificações nos próximos anos. O desenvolvimento de técnicas em biologia molecular e neuroimagem, utilizando subgrupos mais homogêneos de pacientes, deverá ser fator significativo na transformação desse conceito. Com a divulgação do genoma humano e o desenvolvimento de tecnologias mais acessíveis de mapeamento, propostas individualizadas de tratamentos, baseadas no seqüenciamento genético, poderão ser viáveis num futuro próximo.”
Fonte:
ROSARIO-CAMPOS, Maria Conceição do; MERCADANTE, Marcos T. Transtorno obsessivo-compulsivo. Rev. Bras. Psiquiatr., São Paulo , v. 22, supl. 2, p. 16-19, Dec. 2000 . Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-44462000000600005&lng=en&nrm=iso>. access on 24 May 2019. http://dx.doi.org/10.1590/S1516-44462000000600005.
Leitura Complementar
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-44462000000600005
http://www.ufrgs.br/toc/images/profissional/material_didatico/O%20uso%20de%20medicamentos%20no%20tratamento%20do%20TOC.pdf
https://www.researchgate.net/publication/298069483_Psicoterapia_versus_farmacoterapia_no_tratamento_do_transtorno_obsessivo-compulsivo_uma_revisao_sistematica
http://neurociencia.med.br/old/quadros-psiquiatricos/toc.html
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